А.А.Зарудский,К.И.Прощаев ,Е.А.Перуцкая,
Д. Н. Перуцкий, Е. С.Кравченко, М.В. Силютина
СИНДРОМ ПАДЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ 65 ЛЕТ И СТАРШЕ С СИСТОЛИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
____________________________________________________________________________________________________
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, 308007, Белгород, ул. Некрасова, 8/9;
Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Медицинский институт, 308015, Белгород, ул. Победы, 85, e-mail: zarudskyaa@mail.ru;
Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 116, стр. 1, оф. 321;
Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, 620043, Екатеринбург, Верх-Исетский район, ул. Соболева, 25;
Воронежский государственный медицинский университет, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10
____________________________________________________________________________________________________
В настоящее время значительно увеличилось число больных пожилого и старческого возраста с систолической ХСН. В этой категории пациентовсущественноезначениедляпрогнозаи качества жизни могут играть гериатрическиесиндромы.Синдромпаденийявляетсяоднимиз ведущих гериатрических синдромов,способных влиять на качество жизни и прогноз у больных с данной патологией. Целью нашей работыявилосьизучениераспространенностисиндромападенийупациентов65летистаршессистолической ХСН и выявление у них предикторов развитияпадений.Основную группу (n=240)составили пациенты 65 лет и старше с ХСН с ФВ<50 %; контрольную (n=200)—больные с сердечно-сосудистымизаболеваниями того же возраста без признаковХСН и при отсутствии снижения ФВ и значимойклапанной патологии.В основной группе выявлено достоверно большее число пациентов, страдающихпадениямииэквивалентамипадений.Доказана высокая предсказательная роль тестастояния на одной ноге в данной группе пациентов;выявленодостоверноеснижениевременистояния на одной ноге при сравнении с больнымиконтрольнойгруппы.СнижениеФВ<50 %повышаетрискпаденийв1,56раза(p=0,022),ноприэтомне определяется достоверной корреляции значения ФВ и риска падений. Риски падений достоверно коррелируют со степенью гипертрофии ЛЖ, выраженностью нарушений диастолической функцииупациентов65летистаршессистолическойХСН.
Ключевые слова: падения, систолическая хроническая сердечная недостаточность, тест стояния на одной ноге
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из ведущих проблем современной медицины. При этом совершенствование методов профилактики сердечно-сосудистых событий и увеличение продолжительности жизни приводит к непрерывному увеличению числа больных жилого и старческого возраста с ХСН. По всем существующим прогнозам, количество таких пациентов во всем мире и в нашей стране продолжает неуклонно расти [2]. В последние десятилетия достигнут серьезный прогресс в ведении пациентов с ХСН и сниженной сократимостью миокарда ЛЖ. Современная медикаментозная терапия, дополнительные средства (кардиовертер-дефибриллятор, ресинхронизирующая терапия) позволяют улучшить прогноз у этой категории больных. Вместе с тем, эта разница несколько нивелируется у пациентов старших возрастных групп [3]. Одной из причин, способствующих снижению прогностической значимости эффективной терапии, является наличие у таких пациентов неблагоприятных гериатрических синдромов, в том числе синдрома падений, который является важнейшей проблемой современного здравоохранения. Падения могут быть важной причиной летальности пациентов старшего возраста, особенно если учитывать не столько непосредственную смерть в результате полученной травмы, а возможную вынужденную обездвиженность и ее последствия для здоровья и отдаленного прогноза [4]. Кроме того, падения в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов [5]. Целью нашей работы явилось изучение распространенности синдрома падений и когнитивной дисфункции у пациентов 65 лет и старше с систолической ХСН и выявление у них предикторов развития подобных состояний.
Обследование пациентов проходило в период 2014–2017 гг. на базе кардиологического отделения № 1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Были выделены две группы пациентов. Основную группу (n=240) составили пациенты 65 лет и старше с ХСН со сниженной ФВ. Попытка разделить пациентов с систолической дисфункцией миокарда на больных с низкой и промежуточной ФВ значительно уменьшало количество больных в каждой подгруппе и «размывало» статистические закономерности. Поэтому все пациенты были объединены в одну группу с ФВ<50 %. Контрольную группу (n=200) составили больные с сердечнососудистыми заболеваниями того же возраста без признаков сердечной недостаточности и при отсутствии сниженной ФВ и значимой клапанной патологии по данным эхо-КГ. Критерии исключения из основной группы: выраженная острая декомпенсация ХСН с клинической картиной отека легких/кардиогенного шока при поступлении; значимый аортальный стеноз; чрескожное коронарное вмешательство или кардиохирургическое пособие во время госпитализации; наличие заболеваний костно-суставной системы, значительно ограничивающих способности пациента к передвижению; менее 11 баллов при оценке когнитивной функции по шкале MMSE; отказ пациента от участия в исследовании. Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу оказалось равноценным, возраст пациентов обеих групп также достоверно не различался (Z=0,8434; p=0,390).
Говоря об этиологических различиях, в основной группе 8,34 % составили больные с дилатационной кардиомиопатией и декомпенсированным пороком сердца. Однако в целом подавляющее большинство пациентов обеих группах — больные хронической ИБС (табл. 1). Для оценки состояния пациентов использовали рутинные общеклинические методы: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, анализ имеющейся медицинской документации — истории болезни. Всем пациентам выполнена эхо-КГ с определением ФВ. Систолическая дисфункция миокарда ЛЖ подтверждалась снижением ФВ <50 % по методу Симпсона в двухкамерной и четырехкамерной позиции. Для оценки риска падений проведен анамнестический опрос на предмет падений, эквивалентов падений. Под эквивалентом падения мы понимали ситуацию, когда пациент вынужден был использовать опору, чтобы избежать падения (оперся о стену или предметы мебели и т. п.) [1]. Для объективизации полученных данных мы подтверждали способность пациентов к поддержанию баланса с помощью теста стояния на одной ноге. Когнитивную функцию определяли при помощи общепринятого теста MMSE (Mini Mental Stat Examination). Для статистической обработки использовали программы Stat Plus Professional, 2015 и MedCalc версия 12.7.0.0. Нормальность выборки подтверждали критерием Шапиро—Уилка. Далее в параметрических выборках использовали t-критерий для зависимых и независимых переменных, для сравнения непараметрических независимых переменных использовали критерий Манна—Уитни, непараметрических зависимых переменных — критерий Вилкоксона. За уровень статистической значимости принимали значение р<0,05. При определении значимых взаимосвязей использовали коэффициенты корреляции r Спирмена. За достоверные взаимосвязи принимали те, которые удовлетворяли условию p<0,05. Отсекающие точки, их чувствительность, специфичность, предсказательную ценность выявляли с помощью ROCанализа в программе MedCalc при достоверности взаимосвязи выборок p<0,05.
Результаты и обсуждение
При попытке статистического анализа мы обнаружили, что в целом о падении в течение последних 3 мес уверенно сообщили лишь 62 пациента в основной и контрольной группах. При этом, несмотря на значительное увеличение числа падающих пациентов в основной группе, малое число событий не позволяет достичь статистической достоверности (табл. 2). Значительное количество больных обеих групп не могли точно вспомнить, падали ли они в последние 3 мес или ранее этого срока. Однако при постановке вопроса в рамках падения и его эквивалентов, количество пациентов, достоверно сообщающих о таких случаях, значительно увеличилось и стало пригодным к статистической обработке (табл. 3). Для объективизации полученных данных был проведен тест стояния на одной ноге. При оценке чувствительности и специфичности самого теста стояния на одной ноге в отношении падений и их эквивалентов (для проведения ROC-анализа брали отдельно падения, затем падения и эквиваленты падений) получены следующие результаты: снижение времени стояния на одной ноге достоверно связано с падениями и эквивалентами падений (в обоих случаях p<0,001); время стояния на одной ноге <11,7 с предсказывает вероятность падений или наличие его эквивалентов с чувствительностью 88,24 % и специфичностью 98,55 % (p<0,0001); время теста <10,7 с сопряжено с падениями в прошедшие 3 мес с чувствительностью в 92,85 % и специфичностью в 72,64 % (p<0,0001). При анализе показателей у пациентов только основной группы с помощью ROC-анализа наиболее ценным является время <11,7 с. В этом случае чувствительность метода в отношении падений и эквивалентов палений составила 89,29 % при 100 % специфичности (p<0,0001). В качестве предсказательного значения у пациентов старше 65 лет с ХСН только в отношении падений (без учета эквивалентов) по данным ROC-анализа следует использовать время <8,1 с. Данный результат обладает чувствительностью 85,71 % и специфичностью 79,41 % (p=0,005). Следовательно, показатели теста стояния на одной ноге являются достаточно точными индикаторами в отношении вероятности падения у пациентов основной группы. Время стояния на одной ноге было достоверно ниже в основной группе, чем у больных контрольной группы (рисунок).
Далее перед нами стояла задача выявить неблагоприятные факторы со стороны сердечнососудистой системы, которые провоцируют возможные падения. С этой целью мы использовали корреляцию Спирмена. При выявлении корреляционной зависимости времени стояния на одной ноге и других параметров получены следующие результаты: 1) достоверная обратная корреляция средней силы для индекса массы миокарда ЛЖ; 2) достоверная обратная корреляция слабой силы для соотношения e/e’; 3) не выявлено взаимосвязи времени стояния на одной ноге и ФВ ЛЖ (табл. 4). Таким образом, падения и эквиваленты падений достоверно чаще встречали у пациентов основной группы. При этом именно индекс массы миокарда ЛЖ обладает корреляцией наибольшей силы при сопоставлении его численного значения со временем стояния на одной ноге, а между ФВ и риском падений прямой зависимости не выявлено. Учитывая также достоверную взаимосвязь результатов теста стояния на одной ноге и соотношения e/e’, можно утверждать, что среди изменений со стороны сердца в развитии падений решающую роль вносят гипертрофия ЛЖ и расстройства диастолической функции.
Выводы
Наличие систолической ХСН у пациентов 65 лет и старше сопряжено с достоверным увеличением риска падений и эквивалентов падений в 1,56 раза (p=0,022). Несмотря на то, что ФВ <50 % сопровождается достоверным увеличением риска падений и его эквивалентов, выраженность этого снижения не имеет значения для определения риска падений. Получены достоверные корреляции падений и показателей диастолической функции с индексом массы миокарда ЛЖ у пациентов с систолической ХСН. Тест стояния на одной ноге может использоваться при оценке риска падений, падений и эквивалентов падений у пациентов 65 лет и старше с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для пациентов с систолической ХСН в качестве порогового значения следует использовать время стояния на одной ноге <11,7 с. Конфликт интересов отсутствует.
Литература: Бородулин А. В., Гуманенко Е. К., Козлов К. Л. Особенности распространённости гериатрических синдромов у пациентов, направляемых на плановое оперативное лечение заболеваний аорты // Современные пробл. здравоохр. и мед. статистики. 2019. № 2. С. 71–82. 2. Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Рос. кардиол. журн. 2016. № 8. С. 7–13. 3. Dodson J. A., Chaudhry S. I. Geriatric conditions in heart failure // Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 2012. Vol. 6. № 5. P. 404– 410. 4. Hasan K., Bayir A., Ak A. et al. Trauma in elderly patients evaluated in a hospital emergency department in Konya, Turkey: a retrospective study // Clin. Int. Aging. 2014. Vol. 9. P. 17–21. 5. Massof R. W., Chan E., Friedman D. S., Ramulu P. Y. Fear of falling in age-related macular degeneration // BMC Ophthalmol. 2014. Vol. 14. P. 10–19. Поступила в редакцию 14.05.2020 После доработки 22.05.2020 Принята к публикации 07.07.2020
Adv. geront. 2020. Vol. 33. № 6. P. 1103–1106 A. A. Zarudskii 1, 2, K. I. Proschaeu 3, E. A. Perutskaya 1, D. N. Perutskii 1, 2, E. S. Kravchenko 4, M. V. Silutina 5 FALLS IN PATIENTS WITH CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE 65 AND MORE YEARS OLD 1 Belgorod Regional Hospital of Saint Ioasaf, 8/9 Nekrasova str., Belgorod 308007; 2 Belgorod State National Research University, Medical Institute, Belgorod 308015, 85 Pobeda str., e-mail: zarudskyaa@mail.ru; 3 Research Medical Center «Gerontology», 116/1 (of. 321) Volokolamskoe shosse, Moscow 125371; 4 Sverdlovskii Regional Clinical Psyhoneurological Hospital for War Veterans, 25 Soboleva str., Verh-Isetsky Region, Ekaterinburg 620043; 5 Voronezh State Medical University, 10 Studencheskaya str., Voronezh 394036 Today we can see a rapidly growing number of patients with systolic heart failure (HF) 65 and over years old. Geriatric conditions may play an important role in such patients. Falls are one of geriatric syndromes, which can infl uence in prognosis and quality of life in patients with chronic systolic heart failure. Aim of our research was to appreciate prevalence of falls in patients with systolic HF 65 and over years old, identify fall predictors in this group of patients. Patients with chronic HF 65 and over years old with depressed ejection fraction (EF less than 50 %) were included in the main group (n=240). Control group (n=200) was composed by patient with cardiac diseases but with no evidences of congestive HF, without EF decline and with no signifi cant valve dysfunctions. Patients were asked about falls and fall equivalents. Risk of falls was also validated by 1 leg balance test. Falls and fall equivalents were more frequent in the main group of patients (p=0,022). High predictive value of 1-leg balance test for such patients was validated. Time of 1-leg balance test was signifi cantly lower in the main group of patients. Signifi cant relations were observed between falls, fall equivalents and echocardiographic parameters. Depression of EF increase risk of fall in 1,56 times (p=0,022) but with no correlation between EF and falling risk. Falls are signifi cantly related with left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in patients with chronic systolic heart failure 65 years old and older. Key words: falls, systolic heart failure, 1-leg balance-test